martes, 8 de abril de 2008

Síndrome de Dumping

El síndrome de Dumping es una de las causas más frecuentes de morbilidad tras la cirugía gástrica. El síndrome se caracteriza por síntomas gastrointestinales y motores. Los síntomas gastrointestinales incluyen la sensación de plenitud, retortijones, náuseas, vómitos y diarrea
explosiva. Los vasomotores incluyen sudación, inquietud, debilidad, flushing, palpitaciones y un intenso deseo de estirarse. Las manifestaciones varían de un sujeto a otro, no obstante es frecuente la presencia simultánea de ambos síntomas, gastrointestinales y vasomotores. La presencia de esta sintomatología conlleva al paciente a disminuir voluntariamente su ingesta, y como consecuencia de ello el paciente se desnutre y pierde peso.

El síndrome de Dumping se ha clasificado en temprano o tardío en función del tiempo transcurrido desde la ingesta al inicio de los síntomas. En los pacientes con síndrome de Dumping precoz, los síntomas aparecen a los 30 minutos, y suele tratarse de una mezcla de síntomas gastrointestinales y vasomotores. Por el contrario, los pacientes con síndrome de Dumping tar dío tienen manifestaciones fundamentalmente de tipo motor a las dos o tres horas de la ingesta. Aproximadamente un 75% de los pacientes tienen síntomas de Dumping precoz, mientras un 25% tienen síntomas de Dumping tardío. Las diferencias sintomáticas se exponen en la tabla 4.

La aparición de síndrome de Dumping es excepcional sin el antecedente previo de cirugía. La alteración del vaciado gástrico es fundamental para desarrollar este síndrome, ya que la severidad de los síntomas se relaciona con la alteración del vaciado gástrico23. La resección quirúrgica reduce el reservorio gástrico fúndico, debilitando la capacidad de acomodación a los alimentos, y paralelamente la vagotomía incrementa el tono gástrico disminuyendo nuevamente la capacidad de acomodación. Toda operación sobre la zona pilórica (exéresis, by-pass o destrucción) conlleva un incremento del vaciado gástrico. A pesar de que el mecanismo exacto del síndrome de Dumping se desconoce, la fisiopatología propuesta para este síndrome se expone en la figura 3.

Fig. 3. Fisiopatología del síndrome de Dumping.

La incidencia de síndrome de Dumping depende del tipo de cirugía empleada y de la rapidez con la que aparecen los síntomas. Se estima que un 25%-50% de los pacientes sometidos a cirugía gástrica presentan síntomas de Dumping24, pero tan sólo un 1%-5% de los pacientes tienen síntomas discapacitantes25. La incidencia de síndrome de Dumping tras vagotomía troncular y drenaje se estima en un 6%-14%26, en los pacientes con gastrectomía parcial la incidencia es del 14%-20%27, y en la vagotomía gástrica proximal es menor del 2%, ya que no se efectúan procedimientos de drenaje.

El diagnóstico de la enfermedad de Dumping se establece en función de la historia clínica, con la constatación clara del antecedente quirúrgico. La práctica de una endoscopia digestiva alta es necesaria en estos pacientes para descartar otras patologías (enfermedad ulcerosa péptica, obstrucción del estoma, etc.).

El mejor tratamiento para el síndrome de Dumping es su prevención. En la actualidad, el tratamiento quirúrgico de elección en los pacientes con úlcera péptica intratable es la vagotomía proximal a pesar de su mayor incidencia de recidiva de la enfermedad, a diferencia de las otras
técnicas de vagotomía. Si la resección quirúrgica es obligatoria, algunos autores propugnan la práctica de una gastroenteroanastomosis en Y-Roux como proce dimiento de drenaje para evitar el fenómeno de Dumping28, pero este tipo de anastomosis conlleva otros problemas como el síndrome del asa de Roux. Por este motivo algunos autores propugnan la práctica de una gastroduodenostomía Billroth I. En caso de importante inflamación intestinal aconsejan practicar una gastroyeyunostomía Billroth II.

En el momento de considerar el inicio del tratamiento médico de los pacientes con síndrome de Dumping, debe tenerse en consideración que la mayoría de pacientes presentan síntomas mínimos que mejoran con el tiempo, por tanto las modificaciones dietéticas son fundamentales: comer pequeñas cantidades de comida frecuentemente, ingerir comidas hidratadas, beber agua 30 minutos antes de la ingesta, rechazar azúcares simples (por ejemplo, dulces), añadir fibra a la dieta, incrementar los carbohidratos complejos, incrementar la dieta proteica, y aumentar discretamente la ingesta grasa para garantizar un aporte calórico adecuado. Si a pesar de estas maniobras persiste la sintomatología clínica, debe iniciarse tratamiento farmacológico (octeotride) o quirúrgico.

Recientemente, un análogo de la somatostatina, el octeotride, se ha utilizado en el tratamiento del síndrome de Dumping. Su efecto beneficioso se produce al enlentecer el vaciado gástrico, inhibir la liberación de insulina y disminuir la secreción entérica de péptidos. La dosis usual de octeotride es de 50 µg por vía subcutánea dos o tres veces al día 30 minutos antes de las comidas (las dosis se pueden aumentar hasta 100 µg). En un estudio clínico de seguimiento en diez pacientes que recibieron octeotride durante más de 15 meses, ocho de ellos manifestaron una continuada mejoría de los síntomas29. Las principales complicaciones del uso de somatostatina son el dolor en el sitio de inyección, la taquifilaxis, la diabetes yatrogénica, la malabsorción y la coledocolitiasis.

El tratamiento quirúrgico debe plantearse en los pacientes con síndrome de Dumping rebelde al control médico y con síntomas debilitantes. Existen múltiples técnicas quirúrgicas para intentar controlar los síntomas (fig. 4), pero no existen en la actualidad análisis comparativos en relación con su eficacia. Las operaciones quirúrgicas más habituales para resolver el síndrome de Dumping son:

Fig. 4. Representación gráfica de las estrategias quirúrgicas más aceptadas para la corrección del síndrome de Dumping..

Revisión del estoma

Una estrategia simple para corregir la rapidez de vaciado gástrico se basa en reducir el diámetro del estoma30, pero se desconoce de antemano el tamaño idóneo que debe tener el estoma. Este hecho, junto con los cambios de diámetro que aparecen con el tiempo han desplazado su uso.

Conversión de una anastomosis Billroth II en una anastomosis Billroth I

Se ha comunicado una mejoría de los síntomas de Dumping en un 75% de los pacientes a través de esta conversión31. Tiene la ventaja de no presentar peligro de oclusión y permite el paso del alimento al duodeno.

Reconstrucción pilórica

Esta intervención es de gran utilidad en aquellos pacientes sometidos a piloroplastia. En esta técnica se identifica la cicatriz de la piloroplastia y se abre en toda su longitud. Posteriormente se acercan las fibras musculares y se cierra longitudinalmente32.

Interposición yeyunal

Se han descrito tres tipos de interposición yeyunal para el control de Dumping: a) el uso de un segmento isoperistáltico de yeyuno, b) la interposición de un doble brazo de yeyuno, y c) la interposición de un segmento yeyunal antiperistáltico. En la actualidad, únicamente se utiliza la interposición de un fragmento de 10 cm de asa yeyunal antiperistáltica. Los estudios publicados muestran excelentes resultados, pero se describe con relativa frecuencia la obstrucción de la salida gástrica33. Esta estrategia parece especialmente útil en los pacientes con una gastroyeyunostomia en Y de Roux previa.

Conversión en una Y de Roux

Una de las intervenciones más utilizadas en los últimos años es la conversión a una gastroyeyunostomía en Y de Roux. En pacientes con gastrectomía Billroth I o II y un Dumping resistente al tratamiento médico, la conversión a una anastomosis en Y de Roux produce un efecto beneficioso en el 85%-90% de los pacientes34.

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